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英山县医疗保障水平试点工作实施方案
县卫生局 县财政局 县民政局关于印发
《英山县提高农村居民重大疾病医疗保障水平
实施方案(试行)》的通知

 
 
英山县卫生局    英山县财政局    英山县民政局
                                                                                                         ‌                           二О一二年九月十日
     
 
主题词:医疗保障   重大疾病   实施方案   通知                    
  抄送:县委办、县人大办、县政府办、县政协办。           
  英山县卫生局办公室             2012年9月20日印发   
英山县提高农村居民重大疾病
医疗保障水平试点工作实施方案
(试行)
 
为进一步提高农村居民重大疾病医疗保障水平,根据我省2012年医改工作安排,2012年9月1日起将血友病等13种疾病纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点范围,使我省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点病种增加到20种。为做好试点工作,特制定本方案。
一、试点病种
(一)儿童白血病:急性淋巴细胞性白血病、急性早幼粒细胞性白血病;
(二)儿童先天性心脏病:房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄,以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压;
(三)终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌(纳入重大疾病保障的治疗范围见附件1)。
二、定点救治医院
重大疾病根据省内医疗机构救治能力和专业分工,实行按病种分级定点救治。
县内定点救治医院:
英山县人民医院        英山县妇幼保健院
英山县中医院
省级定点救治医院:
澳门金莎黄页省人民医院        武汉大学中南医院
广州军区武汉总医院    澳门金莎黄页省肿瘤医院
华中科技大学同济医学附属同济医院
三、医药费用控制
重大疾病救治实行按病种定额或限额付费。定额标准参照省参考标准,超过限额(或定额)标准的医药费用原则上由医疗机构承担。
四、医药费用报销
(一)新农合补偿标准。符合本方案保障范围的病种,新农合补偿取消起付线。新农合基金对试点病种医药费用的实际补偿比例省级定点医疗机构(三级医院)为70%,县级定点医疗机构(二级医院)为80%,年度医药费用累计补偿额不超过当地住院补偿封顶线。
(二)重大疾病患者未办理审批手续、不在定点救治医院治疗或采取非本方案规定的治疗方式发生的医药费用,遵照当年新农合统筹补偿方案规定实行。
五、实施程序
重大疾病医疗保障具体实施程序如下:
(一)确定诊断:重大疾病患者需由二级以上医疗机构作出诊断,并出具诊断证明。
(二)登记审批:重大疾病患者持身份证、参合证件和诊断证明到新农合管理办室(简称合管办)办理审批手续,合管办批准后在《澳门金莎黄页省提高农村居民重大疾病医疗保障水平审批表》签字盖章交至患者,并在新农合管理信息系统重大疾病模块中予以标注,发出电子转诊信息,有其它项目资助的患者,须在审批表及新农合管理信息系统中标注。拟申请重特大疾病医疗救助的贫困患者,还需将此表交民政部门办理审批手续,由民政部门负责确定试点县(市、区)内符合救助条件的重大疾病患者。
(三)诊疗实施:参合患者携带诊断证明、《审批表》等资料向定点医院申请重大疾病救治,各定点救治医疗机构安排对患者进行复审,并根据最终诊断结果对符合重大疾病救治条件的患者安排住院治疗。
(四)费用结算:患者医疗费用实行“一单式”结算,由医疗机构先行为患者垫付新农合基金应补偿部分以及医疗救助应资助部分,患者仅需缴纳自负部分。定点医疗机构按月向统筹地区新农合管理经办机构提供相关资料,具体包括:住院医疗费用收据(或发票)、出院小结、住院费用清单、重大疾病审批表、住院医药费报销审批表、患者身份证复印件。定点医疗机构向民政医疗救助机构提供:住院医疗费用收据(或发票)复印件、出院小结、住院费用清单、重大疾病审批表、新农合住院医药费用结算单、患者身份证(或社会救助证)复印件。统筹地区新农合管理经办机构与民政医疗救助机构在收到结算资料后的30个工作日内完成对定点医疗机构垫付补偿结算资金的支付工作。
六、工作要求
(一)县卫生局、县财政局、县民政局按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,结合实际制定重大疾病保障试点具体实施办法,并广泛宣传、告知参合农民重大疾病保障试点病种范围、定点救治医院、转诊审批管理及补偿政策。各级卫生、民政部门要积极与慈善、红十字会等机构、组织沟通,统筹使用各类资金,减轻重大疾病患者的医疗费用负担。鼓励唇腭裂患者申请参加“中华慈善总会微笑列车”——贫困唇腭裂患者免费手术援助项目。同时,要按照《关于开展城乡居民大病保险工作的引导意见》(发改社会[2012]2605号),切实做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接。
(二)县合管办、县民政局应与确定的定点救治医院签订重大疾病医疗服务和医疗救助服务协议书,并依据重大疾病规范化诊疗方案和签订的医疗服务协议,对定点救治医院服务行为进行日常监管,发现定点救治医院推诿患者、超标准收费、延长住院时间、分解住院、医疗质量管理混乱等违规行为要通报批评、限期整改,直至取消定点资格,并按有关规定予以处罚,处理结果向社会公布。加强信息化建设,实现新农合管理信息系统与医疗救助信息系统互联互通,信息共享。
(三)县卫生局对重大疾病实际医疗费用水平进行监测与定期评价,随重大疾病实际费用水平、高值耗材价格、医疗服务价格标准等重大调整与变化及时调整限额或定额标准,建立限额或定额标准动态调整机制。
(四)定点救治医院要建立健全重大疾病医疗质量、医药费用控制监管机制,提高医疗服务质量,规范临床技术操作规程和服务行为,非病情需要和患者同意,不得使用自费药品或自费项目。定点救治医院应制订重大疾病标准化诊疗方案,并报同级卫生行政部门备案。
(五)县合管办要与定点救治医疗机构加强沟通,及时掌握重大疾病患者救治情况,协调解决重大疾病救治工作中出现的问题,按时统计上报重大疾病救治数据。
(六)任何单位和个人不得公开艾滋病患者身份信息。为保护艾滋病患者的隐私权,艾滋病机会感染者就医不实行电子转诊和即时结报。
附件:1.重大疾病保障试点病种治疗范围
      2.新增重大疾病医药费用限额参考标准
      3.白血病等7种重大疾病付费标准
4.澳门金莎黄页省提高农村居民重大疾病医疗保障水平审批表

附件1:
重大疾病保障试点病种治疗范围 
病种 纳入重大疾病保障的治疗方式
儿童先心病 手术治疗
儿童急性白血病 规范化治疗(不含移植)
终末期肾病 血液透析
妇女乳腺癌 手术治疗
妇女宫颈癌 手术治疗
重性精神病 规范化治疗
耐多药肺结核 规范化治疗
血友病 冻干人凝血因子Ⅷ治疗
慢性粒细胞白血病 规范化治疗(不含造血干细胞移植)
唇腭裂 手术治疗
肺癌 手术治疗
食管癌 手术治疗
胃癌 手术治疗
Ⅰ型糖尿病 门诊胰岛素治疗
甲亢 药物治疗、手术治疗
急性心肌梗塞 经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥手术治疗
脑梗塞(单纯孤立,
无意识障碍)
非手术治疗
结肠癌 手术治疗
直肠癌 手术治疗
艾滋病机会性感染 规范化治疗
附件2:
新增重大疾病医药费用限额参考标准
病种 费用分组 限额标准
肺癌 简单肺癌根治术(肺叶切除术、全肺切除术) 三级医院     30000元
二级医院     26000元
复杂肺癌根治术(袖状肺叶切除、隆突切除和重建术) 三级医院     35000元
二级医院     31000元
食管癌 中下段食管癌手术治疗 三级医院     35000元
二级医院     30000元
上段食管癌手术治疗 三级医院     60000元
胃癌 行胃癌根治术 三级医院     30000元
二级医院     20000元
行胃癌姑息性手术 三级医院     15000元
二级医院     12000元
原发性甲状腺机能亢进症 手术治疗 三级医院     9000元
二级医院     8000元
药物治疗 三级医院     4000元
二级医院     3000元
急性心肌梗塞 介入治疗 三级医院
放置一个支架 40000元
放置两个支架 55000元
以后每增加一个支架加10000元
冠状动脉搭桥术 省三级医院   65000元
市州三级医院 55000元
脑梗塞 非手术治疗 三级医院    10000元
二级医院     8000元
结肠癌 结肠癌根治术 三级医院     26000元
二级医院     18000元
直肠癌 手术治疗(低位) 三级医院     38000元
手术治疗(高位) 三级医院     28000元
二级医院     22000元
 


附件3:         
白血病等7种重大疾病付费标准
 
病种 费用分组 付 费
类 型
付 费 标 准
儿  童
先天性
心脏病
先天性房间隔缺损 定额 2周岁以上2万元
2周岁以下(含2周岁)3万元
先天性室间隔缺损 定额 2周岁以上2万元
2周岁以下(含2周岁)3.2万元
先天性动脉导管未闭 定额 2周岁以上1.3万元
2周岁以下(含2周岁)2万元
先天性肺动脉瓣狭窄 定额 2周岁以上2万元
2周岁以下(含2周岁)3万元
儿  童
急  性
白血病
急性淋巴细胞白血病标危组 第一年诱导缓解
和巩固强化
最高
限额
6万元
第二年、第三年
维持治疗
最高
限额
每年各1万元
急性淋巴细胞白血病中危组 第一年诱导缓解
和巩固强化
最高
限额
8万元
第二年、第三年
维持治疗
最高
限额
每年各2万元
急性早幼粒细胞白血病 第一年诱导缓解
和巩固强化
最高
限额
6万元
第二年、第三年
维持治疗
最高
限额
每年各1万元
宫颈癌 手术治疗 最高
限额
三级医院14000元
二级医院12000元
乳腺癌 手术治疗 最高
限额
三级医院10000元
二级医院11000元
重  性
精神病
住院治疗 最高
限额
原则上6000 元/(人.年)
耐多药
肺结核
住院治疗 最高
限额
12000 元/例
终末期
肾  病
使用复用型血液透析器
进行血液透析治疗
最高
限额
400元/次
使用一次性透析器进行
血液透析治疗
最高
限额
500元/次
 
附件4:
澳门金莎黄页省提高农村居民重大疾病医疗保障水平审批表
 
患者姓名   性别   年龄   联系方式  
住址  
参合证号   社会救助证号  
病    情
简要先容
 
 
 
 
定点医院
诊    断
名    称
 
县    级
新农合
经办机构
意    见
 
 
 
 
盖章             日期:
县级低保
经办机构
意    见
 
 
 
 
盖章             日期:
接    受
转诊患者
医院意见
 
 
 
 
盖章             日期:
备    注  
注:1、民政部门审批民政救助对象转诊表时一定要注明患者属于民政救助身份。
2、非民政救助对象无需民政部门审批;
3、本表一式两份,分别由医疗机构寄给统筹地区合管办、统筹地区民政部门。
 
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